Solicitação de Recursos Materiais – Campanha o Amor Contagia

Formulário - Cadastro de Hospital

DADOS INSTITUCIONAIS
Razão Social:
Sigla/Nome Fantasia:
CNPJ:
Endereço:
CEP:
Cidade:
UF:
DIRETOR / SUPERINTENDENTE
Nome:
CPF:
Telefone:
E-mail:
DADOS DE HABILITAÇÃO NO SUS
N° de Habilitação no SUS junto à SESA:
N° de Leitos COVID habilitados junto à SESA:
Nº de Leitos de UTI Adulto:
Percentual de ocupação na data deste cadastro (%):
Nº de Leitos de UTI Pediátrica:
Percentual de ocupação na data deste cadastro (%):
Nº de Leitos de Enfermaria Adulto:
Percentual de ocupação na data deste cadastro (%):
Nº de Leitos de Enfermaria Pediatria:
Percentual de ocupação na data deste cadastro (%):
RELAÇAO DE NECESSIDADES - ESPECÍFICAS NO ENFRENTAMENTO À PANDEMIA
Informar a quantidade necessária por mês e escala de prioridade de 1 a 5, sendo o n°1 o de maior prioridade entre todos os itens:
HIGIENE
  ÁLCOOL GEL ANTISSÉPTICO (LITRO)
Qtde:
Prioridade:
  ÁLCOOL LÍQUIDO 70 (LITRO)
Qtde:
Prioridade:
  PAPEL TOALHA (FARDO COM 100)
Qtde:
Prioridade:
  SABONETE LÍQUIDO (LITROS)
Qtde:
Prioridade:
  COLETOR PARA PÉRFURO 3L (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  COLETOR PARA PÉRFURO 20 A 25 L (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
EPIS
  LUVA DE PROCEDIMENTO P (PAR)
Qtde:
Prioridade:
  LUVA DE PROCEDIMENTO M (PAR)
Qtde:
Prioridade:
  LUVA DE PROCEDIMENTO G (PAR)
Qtde:
Prioridade:
  AVENTAL GRAMATURA 40 (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  AVENTAL GRAMATURA 60 (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  MASCARA N95 PFF2 (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  MÁSCARA CIRÚRGICA 3 CAMADAS (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  MÁSCARA TIPO VISEIRA (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  ÓCULOS DE PROTEÇÃO (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  GORRO DESCARTÁVEL (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  PIJAMA HOSPITALAR (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
TESTES
  TESTES RÁPIDOS PARA DIAGNOSTICO COVID 19
Qtde:
Prioridade:
EQUIPAMENTOS
  OXÍMENTO DE DEDO (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  OXIMETRO DE BANCADA (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  TERMOMETRO INFRAVERMELHO (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  ESFIGMOMANOMETRO DIGITAL (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  MONITOR MULTIPARAMÉTRICO (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  VENTILADOR PULMONAR (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
  VENTILADOR PULMONAR DE TRANSPORTE (UNIDADE)
Qtde:
Prioridade:
ANEXAR DOCUMENTOS
Instruções: Selecione o arquivo, um por vez, o envio será automático e caso queria enviar outros documentos, clique novamente em "Selecionar Arquivo".

* Cartão do CNPJ
* Estatuto Social vigente
* Ata de Eleição da atual diretoria
* CEBAS (caso possua)
* CNES


* ARQUIVO COM TAMANHO MÁXIMO 10MB
Arquivos Enviados: